Cáncer de Pulmón
Descripción general
El cáncer de pulmón es el asesino número uno entre los cánceres tanto en hombres como en mujeres. Representa un tercio de todas las muertes relacionadas con el cáncer en los Estados Unidos. Aunque la cantidad de hombres que contraen cáncer de pulmón ha disminuido ligeramente recientemente, la cantidad de mujeres que contraen cáncer de pulmón ha aumentado constantemente. Durante casi 40 años, el cáncer de mama fue la principal causa de muerte en las mujeres hasta que el cáncer de pulmón lo reemplazó en 1987. En 1997, se diagnosticaron 178 000 nuevos casos de cáncer de pulmón en los Estados Unidos.
El cáncer de pulmón se divide en dos categorías: cáncer de pulmón de células pequeñas y cáncer de pulmón de células no pequeñas. Estos dos tipos se comportan de manera diferente y, por lo tanto, se evalúan y tratan de manera diferente. El cáncer de pulmón de células pequeñas, que incluye el carcinoma de células en avena, es una enfermedad más agresiva y, a menudo, está más avanzada en el momento del diagnóstico. El tratamiento suele incluir quimioterapia y radioterapia. El cáncer de pulmón de células no pequeñas incluye adenocarcinoma, cáncer de células escamosas y cáncer de células grandes.
La cirugía es el tratamiento primario para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en etapa temprana. Hasta el 80 % de los casos de cáncer de pulmón de células no pequeñas se pueden curar mediante cirugía, según el tamaño del tumor y si las células cancerosas no se han diseminado a otras partes del órgano o del cuerpo.
Síntomas
El cáncer de pulmón se puede encontrar como una masa o tumor en la radiografía de tórax de un paciente sin síntomas, pero la mayoría de los pacientes tienen síntomas cuando se les diagnostica. Los síntomas pueden incluir:
• Una tos nueva, un cambio en una tos existente y una tos con sangre.
• Neumonia
• Dolor en las costillas o en el hombro
• Ronquera
• Pérdida de apetito
• Pérdida de peso
• Hinchazón facial
• Dolores de cabeza
• Dolor de huesos
Factores de riesgo
El noventa por ciento de los cánceres de pulmón están relacionados con el tabaquismo. El riesgo de cáncer de pulmón es 30 veces mayor en los fumadores que en los no fumadores y se correlaciona con la exposición total a los cigarrillos, denominada paquete-año (paquetes fumados por día multiplicado por el número de años fumados). Una de cada siete personas que fuman al menos dos paquetes al día morirá de cáncer de pulmón. El humo del cigarro y de la pipa duplica el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón, en comparación con los no fumadores. Aproximadamente entre 5000 y 10 000 estadounidenses desarrollan cáncer de pulmón cada año debido al humo de segunda mano.
La exposición a la contaminación del aire, la radiación y los productos químicos industriales, como el arsénico, el níquel, el cromo y el asbesto, también aumentan el riesgo de cáncer de pulmón. El asbesto por sí solo aumenta cuatro veces el riesgo de contraer cáncer de pulmón. La combinación de asbesto y fumar aumenta el riesgo 90 veces. La exposición al asbesto también está asociada con el mesotelioma, un tipo de cáncer que comienza en el revestimiento pleural del tórax. Ver enfisema, otra enfermedad asociada con el tabaquismo y la contaminación del aire. Ver también sarcoidosis, otra enfermedad que puede afectar los pulmones.
Diagnóstico
Evaluación
Una radiografía de tórax es el primer paso para evaluar el cáncer de pulmón. Los procedimientos normales de rayos X brindan una buena imagen de la cavidad torácica, pero generalmente se realiza una tomografía computarizada (un sistema avanzado de rayos X) para mostrar la masa pulmonar, los ganglios linfáticos y el resto de la cavidad torácica con mucho más detalle. Estas radiografías pueden ayudar a evaluar la extensión de una masa pulmonar y sugerir la probabilidad de cáncer. Sin embargo, un diagnóstico de cáncer de pulmón requiere una biopsia.
Una MRI (imágenes por resonancia magnética) puede ser parte de la evaluación de una masa pulmonar. Es especialmente útil para evaluar el cerebro y los huesos, pero no visualiza bien el pulmón.
Una tomografía por emisión de positrones PET es una técnica de medicina nuclear relativamente nueva que puede ser muy útil para evaluar e identificar el estadio de una masa pulmonar. Si una masa pulmonar "se ilumina" en la tomografía por emisión de positrones, la mayoría de las veces se trata de un cáncer de pulmón. Si la masa no se ilumina en la tomografía por emisión de positrones, no es probable que sea un cáncer. La prueba también evalúa todo el cuerpo para buscar cualquier evidencia de que el tumor se haya diseminado a los ganglios linfáticos u otras áreas del cuerpo.
Aunque las radiografías pueden sugerir la presencia de cáncer, se necesita una biopsia para hacer el diagnóstico. La biopsia es la extracción y el examen de tejido, células o fluidos biológicos. Una biopsia se puede realizar de varias maneras.
• Esputo: un paciente puede expectorar una muestra de esputo para buscar células cancerosas. La citología de esputo diagnosticará el 75 % de los tumores ubicados en los bronquios (tráqueas), pero solo el 25 % de los tumores ubicados hacia el borde del pulmón. La mayoría de los cánceres de pulmón no se encuentran en la tráquea, por lo que la mayoría de los cánceres no se diagnostican mediante pruebas de esputo. Si la prueba no diagnostica cáncer, no hay garantía de que no haya cáncer presente.
• Biopsia con aguja: una biopsia con aguja es una técnica en la que un radiólogo anestesia la piel e inserta una aguja a través del tórax en una masa pulmonar. Esto generalmente se hace en el departamento de radiología con una tomografía computarizada para dirigir con precisión la aguja. Esto diagnosticará del 60 al 90 % de los cánceres de pulmón, según el tamaño y la ubicación del cáncer. Sin embargo, incluso en las mejores circunstancias, una biopsia con aguja a veces no logra diagnosticar algunas masas que en realidad son cánceres de pulmón. Por lo tanto, si la prueba no diagnostica cáncer, no hay garantía de que la masa pulmonar sea benigna (no cancerosa).
• Broncoscopia - Otro método para obtener tejido es la broncoscopia flexible. El broncoscopio es un tubo flexible y hueco que se inserta a través de la boca o la nariz hasta los bronquios (tráqueas). El procedimiento puede realizarse bajo sedación ligera o anestesia general. Si se observa un tumor en la tráquea, se puede obtener una muestra de tejido. La broncoscopia de luz es un broncoscopio especial que utiliza un tipo especial de luz para identificar los cánceres que no se ven con la luz estándar. La mayoría de los cánceres de pulmón no se visualizan con el broncoscopio porque están ubicados hacia el borde del pulmón, en lugar de en un bronquio principal.
• Ultrasonido endobronquial (EBUS) - EBUS es una técnica con un broncoscopio especial que tiene un ultrasonido en la punta. El ultrasonido identifica los ganglios linfáticos en el exterior de las tráqueas. Luego, el ultrasonido ayuda al cirujano a introducir una aguja en el ganglio linfático para determinar si hay cáncer en el ganglio. Esto puede hacer tanto un diagnóstico como la etapa de un cáncer de pulmón.
• Mediastinoscopia - La mediastinoscopia cervical es un procedimiento quirúrgico que se realiza bajo anestesia general en el quirófano. A través de una incisión de una pulgada en el cuello, el cirujano sigue la tráquea hacia el pecho para extirpar los ganglios linfáticos. Este procedimiento se puede realizar de forma ambulatoria. Es una prueba importante porque no solo puede diagnosticar un cáncer de pulmón, sino que también indica la extensión del tumor, por lo que ayuda a determinar el tratamiento adecuado. Este suele ser un procedimiento ambulatorio. Lamentablemente, en los Estados Unidos, aproximadamente la mitad de los procedimientos de mediastinoscopia no producen ganglios linfáticos para la biopsia. Debe haber varios nodos eliminados con este procedimiento. (Pequeño)
Resección en cuña: puede ser necesaria una biopsia quirúrgica para determinar si una masa pulmonar es cáncer o no. Esto requiere ingreso hospitalario y anestesia general. A menudo, la biopsia se puede obtener con tres incisiones pequeñas (media pulgada) en un procedimiento llamado toracoscopia o cirugía torácica asistida por video (VATS). Se coloca una cámara a través de una de las incisiones, mientras que el patólogo coloca instrumentos quirúrgicos a través de las otras incisiones para extirpar la masa pulmonar para examinarla. Si se encuentra cáncer, se realiza una operación de cáncer completa mientras el paciente aún está dormido.
Etapas
El cáncer de células pequeñas representa alrededor del 25% de todos los cánceres de pulmón. Se clasifica como enfermedad limitada (confinada al tórax) o enfermedad extensa (propagación fuera del tórax). El cáncer de células pequeñas generalmente se trata con quimioterapia y radioterapia. Rara vez se trata con cirugía porque, cuando se diagnostica, generalmente se ha diseminado a otras partes del cuerpo, incluso si las pruebas no lo demuestran.
Hay cuatro etapas del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Este sistema de estadificación es importante para determinar el pronóstico y el tratamiento del cáncer de pulmón.
• El estadio I es un cáncer confinado al pulmón y generalmente se trata con una operación.
• El cáncer en etapa II que se diseminó a los ganglios linfáticos cercanos al tumor y dentro del pulmón generalmente se trata con una operación, pero se puede tratar posteriormente con quimioterapia y/o radiación.
• El cáncer en etapa III está confinado al tórax, pero se ha diseminado más ampliamente a través de los tejidos del tórax.
• El cáncer en etapa IV se diseminó a otras partes del cuerpo, como el cerebro, el hígado o los huesos.
Evaluación y estadificación del cáncer de pulmón
La estadificación y evaluación de un cáncer de pulmón implica una historia y un examen físico y varias otras pruebas. Conocer la etapa de su cáncer lo ayuda a usted y a su médico a desarrollar un plan de tratamiento adecuado. Las pruebas también determinarán si tiene la capacidad pulmonar para someterse al tratamiento.
Pruebas de función pulmonar: las pruebas de función pulmonar se realizan para ver si el paciente tiene suficiente función pulmonar para que una operación se pueda realizar de manera segura. El paciente respira en una máquina para determinar la capacidad pulmonar. Si la prueba de función pulmonar es buena, el tratamiento habitual es una lobectomía. Si la función pulmonar no es la adecuada, existen otras opciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.
Tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro: el cáncer de pulmón puede viajar al cerebro, por lo que se realizan imágenes del cerebro si el paciente tiene dolores de cabeza o síntomas neurológicos, pérdida de peso o parece tener un tumor en etapa más avanzada. Si no hay síntomas y el tumor parece estar en una etapa temprana, a menudo no se hace porque las posibilidades de encontrar el tumor en el cerebro son bajas.
Tomografías computarizadas: se necesita una tomografía computarizada del tórax para evaluar el tumor. El cirujano debe observar el tumor para determinar la ubicación, de modo que sepa dónde resecar y la relación del tumor con las estructuras circundantes para determinar la extensión de la resección necesaria para extirpar el tumor (solo la masa, una sección del pulmón o todo el pulmón).
Escaneo PET: las partes del cuerpo con un metabolismo activo (como el cerebro, el hígado, los tumores) absorben más glucosa que otras partes del cuerpo, por lo que se inyecta fluorodesoxiglucosa para identificar estas áreas. Esta prueba se usa a menudo para evaluar una masa en el pulmón y determinar si se ha diseminado a otra parte. En general, si una masa en el pulmón se ilumina en la tomografía por emisión de positrones, existe una probabilidad del 80 al 90 % de que sea cáncer. Una prueba falsa positiva puede ocurrir si la masa es inflamatoria o infección. Si la masa pulmonar no se ilumina en la PET, las posibilidades de que la masa sea cáncer son solo del 5 %. Las pruebas negativas falsas ocurren si la masa es pequeña (<1 cm) o un tumor de bajo grado y crecimiento lento, como el cáncer broncoalveolar (BAC, ahora conocido como AIS). La tomografía por emisión de positrones evalúa el mediastino (la mitad del tórax) para ver si los ganglios linfáticos están involucrados. Las pruebas falsas positivas ocurren hasta en un 25% de las veces; esto puede deberse a infección, inflamación o antrocosis. Las pruebas negativas falsas ocurren si el área del tumor en el ganglio linfático es pequeña (<1 cm). Los ganglios que son positivos en la PET generalmente necesitan una biopsia para determinar si realmente hay un tumor.
Gammagrafía ósea: se puede realizar una gammagrafía ósea o una gammagrafía cerebral para ver si el tumor ha hecho metástasis (viajó) a otras partes del cuerpo.
Tratamiento
Un enfoque de equipo altamente integrado para tratar a los pacientes es una parte integral de nuestro programa. La terapia multimodal a menudo se requiere para que los cirujanos, los especialistas pulmonares, los oncólogos y los especialistas en radioterapia trabajen juntos para formular el mejor plan de tratamiento para cada paciente. Una junta de tumores y una clínica de cáncer de pulmón son opciones para revisar los casos de cáncer de pulmón, de modo que los especialistas puedan analizar los casos para recomendar enfoques de tratamiento. Estamos dedicados a proporcionar la atención más actualizada y compasiva para nuestros pacientes. Al igual que con todos los cánceres, el cáncer de pulmón se puede tratar con cirugía, quimioterapia, radioterapia o una combinación de las mismas. El tratamiento depende del tipo y la extensión del cáncer.
Cirugía para el cáncer de pulmón
La cirugía ofrece la mejor posibilidad de cura para el cáncer de pulmón y es el tratamiento de elección para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en etapa temprana, pero no es muy eficaz para los cánceres en etapa más avanzada. Las operaciones se realizan cuando el tumor parece estar confinado al pulmón y cuando el procedimiento se puede realizar de manera segura. La operación consiste en extirpar el cáncer y los ganglios linfáticos del tórax.
El pulmón derecho tiene tres lóbulos (lóbulo superior derecho, lóbulo medio derecho y lóbulo inferior derecho) y el pulmón izquierdo tiene dos lóbulos (lóbulo superior izquierdo y lóbulo inferior izquierdo). Una segmentectomía o resección en cuña es la extirpación de menos de un lóbulo completo, una lobectomía es la extirpación de un lóbulo completo y una neumonectomía es la extirpación de todo el pulmón.
Lobectomía: la operación de cáncer de pulmón más común es una lobectomía. Se ha demostrado que esto tiene una menor probabilidad de recurrencia del cáncer en el pulmón y tiene una tasa de curación más alta que una resección en cuña o segmentectomía para un cáncer de pulmón en etapa I. La tasa de curación de la cirugía de cáncer de pulmón varía del 20 al 80%, según el estadio del tumor. Para la cirugía de cáncer de pulmón, los pacientes generalmente ingresan en el hospital durante tres a siete días. La operación se realiza bajo anestesia general. El riesgo más común es la neumonía, por lo que los pacientes se levantan de la cama el día de la operación y caminan por los pasillos al día siguiente de la operación. Durante la operación, se colocan tubos de drenaje en la cavidad torácica. Estos están conectados a un sistema de recolección. Estos tubos se retiran del tórax varios días después de la cirugía.
Lobectomía VATS: En los Estados Unidos, alrededor del 80 % de las cirugías de pulmón se realizan a través de incisiones grandes (de 6 a 8 pulgadas de largo) debajo del brazo. Por el contrario, los cirujanos torácicos modernos realizan la mayoría de lobectomías mediante una cirugía mínimamente invasiva para el cáncer de pulmón.
En el Hospital Central Militar, principal hospital del Dr. Espinoza, más del 90 % de las cirugías de cáncer de pulmón se realizan con incisiones pequeñas (por lo general, de unos 2-4 cm). Menos del 3% son operaciones VATS planificadas convertidas en toracotomías. En los EE. UU., se realizan muchas operaciones en las que no se extirpan los ganglios, pero eso es importante para la extirpación completa del tumor, para el pronóstico y para determinar si se necesita tratamiento adicional. La cirugía mínimamente invasiva resulta en menos dolor, estadías hospitalarias más cortas y una recuperación más rápida que las operaciones tradicionales invasivas de extensión de costillas.
Segmentectomía: cada lóbulo tiene secciones más pequeñas llamadas segmentectomías. Hay casos donde el tumor es pequeño, donde el tumor no requiere mucho tejido para ser removido (carcinoide o BAC), o donde el paciente no puede tolerar la extirpación de un lóbulo completo para poder realizar una segmentectomía. La segmentectomía, cuando está indicada, también se realiza de forma rutinaria mediante VATS.
Neumonectomía: en <10% de los casos, se requiere todo el pulmón (neumonectomía) debido a la extensión del tumor. Esto también se puede realizar con VATS.
Toracotomía: una toracotomía (una gran incisión en el tórax) sigue siendo el método más común para la cirugía pulmonar. Para Cáncer de Pulmón temprano, esto es poco común, pero todavía hay algunas indicaciones para una toracotomía: si el tumor es demasiado grande para extirparlo a través de una pequeña incisión, si el tumor está adherido a las costillas que necesitan ser resecadas, si el paciente se sometió a quimioterapia y radiación antes de la operación, o si la situación durante la operación requiere una toracotomía.
Quimioterapia: la quimioterapia implica la administración de medicamentos contra el cáncer, generalmente a través de las venas. Puede usarse para reducir el tamaño de un cáncer antes de una resección, para prevenir la recurrencia del cáncer después de una operación o para pacientes que tienen un cáncer extenso que no se puede resecar. Hay muchos medicamentos de quimioterapia diferentes, y los efectos secundarios varían con los diferentes medicamentos. La quimioterapia por sí sola no cura el cáncer de pulmón de células no pequeñas, pero es el tratamiento primario para el cáncer de pulmón de células pequeñas.
Radioterapia: la radioterapia es un tratamiento de rayos X que generalmente toma poco tiempo y se administra todos los días durante varias semanas. Al igual que la quimioterapia, puede administrarse antes de la cirugía, después de la cirugía o en lugar de la cirugía. Los efectos secundarios suelen ser mínimos y pueden incluir cansancio, quemaduras en la piel similares a las del sol, esofagitis y náuseas. Aunque la radiación puede curar el cáncer de pulmón, solo del 5 al 10% de los pacientes que reciben esta terapia se consideran curados.